Vergleichende Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten gegen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen: eine systematische Übersichtsarbeit und Netzwerk-Metaanalyse

Zusammenfassung

Hintergrund: Nutzen und Sicherheit von Medikamenten zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sind weiterhin umstritten, und Leitlinien unterscheiden sich darin, welche Medikamente für verschiedene Altersgruppen bevorzugt werden. Ziel war es, die vergleichende Wirksamkeit und Verträglichkeit oraler ADHS-Medikamente bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zu schätzen. Methoden: Wir suchten nach veröffentlichten und unveröffentlichten doppelblinden randomisierten kontrollierten Studien, die Amphetamine einschließlich Lisdexamfetamin, Atomoxetin, Bupropion, Clonidin, Guanfacin, Methylphenidat und Modafinil miteinander oder mit Placebo verglichen. Studienautorinnen und -autoren sowie Arzneimittelhersteller wurden systematisch um zusätzliche Angaben gebeten. Primäre Endpunkte waren die Wirksamkeit, gemessen als Veränderung der ADHS-Kernsymptomschwere anhand von Beurteilungen durch Lehrkräfte und Behandelnde, sowie die Verträglichkeit, gemessen am Anteil der Studienabbrüche wegen Nebenwirkungen, jeweils zu den Zeitpunkten, die 12, 26 und 52 Wochen am nächsten lagen. Zusammengefasste Odds Ratios (OR) und standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) wurden mittels paarweiser und Netzwerk-Metaanalyse mit Zufallseffekten geschätzt. Das Verzerrungsrisiko einzelner Studien wurde mit dem Cochrane-Instrument und die Vertrauenswürdigkeit der Schätzungen mit dem GRADE-Ansatz für Netzwerk-Metaanalysen bewertet. Die Studie ist bei PROSPERO unter CRD42014008976 registriert. Ergebnisse: Eingeschlossen wurden 133 doppelblinde randomisierte kontrollierte Studien, davon 81 mit Kindern und Jugendlichen, 51 mit Erwachsenen und eine mit beiden Altersgruppen. Die Wirksamkeitsanalyse zum Zeitpunkt nahe zwölf Wochen basierte auf 10.068 Kindern und Jugendlichen sowie 8.131 Erwachsenen; die Verträglichkeitsanalyse auf 11.018 Kindern und Jugendlichen sowie 5.362 Erwachsenen. Die Vertrauenswürdigkeit der Schätzungen reichte von hoch oder moderat bei einigen Vergleichen bis niedrig oder sehr niedrig bei den meisten indirekten Vergleichen. Bei den von Behandelnden bewerteten ADHS-Kernsymptomen von Kindern und Jugendlichen waren nahe zwölf Wochen alle untersuchten Medikamente Placebo überlegen, beispielsweise Amphetamine mit SMD −1,02 (95-%-KI −1,19 bis −0,85), Methylphenidat mit −0,78 (−0,93 bis −0,62) und Atomoxetin mit −0,56 (−0,66 bis −0,45). Bei Beurteilungen durch Lehrkräfte waren dagegen nur Methylphenidat mit SMD −0,82 (−1,16 bis −0,48) und Modafinil mit −0,76 (−1,15 bis −0,37) Placebo überlegen. Bei Erwachsenen waren nach Beurteilung durch Behandelnde Amphetamine mit SMD −0,79 (−0,99 bis −0,58), Methylphenidat mit −0,49 (−0,64 bis −0,35), Bupropion mit −0,46 (−0,85 bis −0,07) und Atomoxetin mit −0,45 (−0,58 bis −0,32), nicht aber Modafinil mit 0,16 (−0,28 bis 0,59), wirksamer als Placebo. Hinsichtlich der Verträglichkeit waren Amphetamine Placebo sowohl bei Kindern und Jugendlichen (OR 2,30; 95-%-KI 1,36–3,89) als auch bei Erwachsenen (3,26; 1,54–6,92) unterlegen. Guanfacin war nur bei Kindern und Jugendlichen schlechter verträglich als Placebo (2,64; 1,20–5,81); Atomoxetin (2,33; 1,28–4,25), Methylphenidat (2,39; 1,40–4,08) und Modafinil (4,01; 1,42–11,33) waren nur bei Erwachsenen schlechter verträglich. In direkten Vergleichen zeigten sich ausschließlich Wirksamkeitsunterschiede nach Beurteilung durch Behandelnde, wobei Amphetamine bei Kindern und Jugendlichen wie auch bei Erwachsenen Modafinil, Atomoxetin und Methylphenidat überlegen waren (SMD zwischen −0,94 und −0,24). Für die Zeitpunkte nach 26 und 52 Wochen lagen nicht genügend Daten vor. Interpretation: Die Ergebnisse bilden die bislang umfassendste Evidenzbasis zur Wahl von ADHS-Medikamenten für Betroffene, Familien, Behandelnde, Leitliniengruppen und politische Entscheidungsträger. Unter Berücksichtigung von Wirksamkeit und Sicherheit unterstützt diese Metaanalyse Methylphenidat bei Kindern und Jugendlichen und Amphetamine bei Erwachsenen als bevorzugte Erstlinienmedikamente für die kurzfristige Behandlung von ADHS. Neue Forschung zu den Langzeitwirkungen dieser Medikamente sollte dringend gefördert werden. Finanzierung: Stichting Eunethydis und das NIHR Oxford Health Biomedical Research Centre.