ADHS im Erwachsenenalter

Neurofeedback als nichtpharmakologische Behandlung für Erwachsene mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS): Studienprotokoll einer randomisierten kontrollierten Studie

HINTERGRUND: Neurofeedback wurde in verschiedenen Bereichen erfolgreich eingesetzt, insbesondere bei der Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Dieses Studienprotokoll untersucht die Effekte eines Feedbacktrainings langsamer kortikaler Potenziale (SCP) und einer neuen Form des Neurofeedbacks mithilfe der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) auf Symptomatik und neurophysiologische Parameter bei Erwachsenen mit ADHS. Ein Vergleich von SCP- und NIRS-Feedbacktherapie wurde bislang nicht durchgeführt und könnte wertvolle Erkenntnisse zu alternativen Behandlungen der ADHS im Erwachsenenalter liefern.

METHODEN/DESIGN: Die Ergebnisse beider Neurofeedbackverfahren werden über 30 Behandlungssitzungen und nach einer sechsmonatigen Nachbeobachtung erfasst und anschließend mit einer unspezifischen Biofeedbackbehandlung verglichen. Um außerdem zu untersuchen, ob Behandlungseffekte in dieser Proof-of-Principle-Studie anhand spezifischer neurophysiologischer Ausgangsparameter vorhergesagt werden können, werden Regressionsmodelle eingesetzt. Schließlich erfolgt ein Vergleich mit gesunden Kontrollen, um abweichende neurophysiologische Parameter vor Trainingsbeginn, die Stabilität der Messinstrumente und das Behandlungsergebnis zu bewerten.

DISKUSSION: Bislang wurde ein SCP- und NIRS-Feedbacktraining noch nicht mit einer aktiven Kontrollbedingung untersucht und verglichen; daher erhoffen wir uns wertvolle Erkenntnisse zu Wirkungen und Unterschieden dieser Behandlungsformen bei Erwachsenen mit ADHS.

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Vorhersage des Behandlungsergebnisses mit Methylphenidat bei Erwachsenen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine sehr häufige psychische Störung des Kindesalters, die oft bis ins Erwachsenenalter fortbesteht. Methylphenidat (MPH) gehört zu den wirksamsten Medikamenten zur Behandlung von ADHS, dennoch zeigen auch einige erwachsene Patienten kein ausreichendes Ansprechen auf dieses Medikament. In dieser Arbeit geben wir auf Grundlage einer systematischen Literaturrecherche einen Überblick über genetische, bildgebende, klinische und andere Studien, die versucht haben, Gründe für ein Nichtansprechen bei Erwachsenen mit ADHS zu identifizieren. Obwohl MPH eine etablierte Behandlung für Erwachsene mit ADHS ist, ist die Forschung zur Vorhersage des Behandlungsergebnisses bislang begrenzt und hat uneinheitliche Befunde erbracht. Verlässliche neurobiologische Marker für das Behandlungsansprechen wurden bisher nicht identifiziert. Einige klinische Studien deuten darauf hin, dass Komorbiditäten mit Substanzkonsumstörungen und Persönlichkeitsstörungen den Behandlungsverlauf und das Ergebnis beeinflussen. Da MPH in der Behandlung von Erwachsenen mit ADHS weit verbreitet ist, sind deutlich mehr Untersuchungen zu positiven und negativen Prädiktoren des langfristigen Behandlungsergebnisses erforderlich, um die pharmakologische Behandlung erwachsener ADHS-Patienten zu optimieren.

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Erkennung vorgetäuschter Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

In den letzten Jahren ist das Bewusstsein dafür gestiegen, dass Personen Symptome einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) absichtlich vortäuschen oder übertreiben können, um externe Vorteile zu erlangen, darunter Zugang zu Stimulanzien oder besondere akademische Nachteilsausgleiche. Eine unerkannte vorgetäuschte ADHS hat weitreichende Folgen, etwa erhebliche gesellschaftliche Kosten für unnötige Untersuchungen und Behandlungen, eine ungerechtfertigte Beanspruchung begrenzter medizinischer Ressourcen und eine Untergrabung des gesellschaftlichen Vertrauens in die Existenz der Störung oder die Wirksamkeit ihrer Behandlung. In Zeiten wirtschaftlicher Krisen und von Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen ist die Erkennung vorgetäuschter ADHS von Bedeutung. Diese Übersichtsarbeit beschreibt kurz die Forschung zu diesem Thema mit Schwerpunkt auf den verfügbaren Ansätzen zur Erkennung vorgetäuschter ADHS (d. h. Selbstbeurteilungsfragebögen, Persönlichkeitsinventare, kognitive Tests der routinemäßigen neuropsychologischen Diagnostik und speziell zur Erkennung vorgetäuschter kognitiver Funktionsstörungen entwickelte Tests). Für die Identifikation vorgetäuschter ADHS stehen vielversprechende Ansätze und Verfahren zur Verfügung, es besteht jedoch ein unmittelbarer Bedarf an weiterer Forschung.

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Autismusspektrumstörungen mit hohem Funktionsniveau im Erwachsenenalter

Etwa 1% der Bevölkerung ist von Autismusspektrumstörungen betroffen. Einige autistische Menschen mit hohem Funktionsniveau durchlaufen die Schulzeit erfolgreich, ohne dass eine Diagnose gestellt wurde. Probleme entstehen oft erst mit erhöhten Anforderungen an die soziale Kompetenz und Erfahrungen des Scheiterns. Patienten stellen sich dann häufig mit sekundärer Symptomatik, z. B. einer depressiven Entwicklung, vor. Typische Merkmale des Autismus, wie Störungen der sozialen Interaktion und Kommunikation, eingeschränkte Interessen und stereotypes Verhalten, können aufgrund hoher Intelligenz und guter Kompensationsstrategien unentdeckt bleiben, Fehldiagnosen sind nicht selten. Für die Diagnostik stehen Interviews, Fragebogen und neuropsychologische Tests zur Verfügung. Bei Hinweisen auf eine sekundäre Genese der autistischen Symptomatik sollte eine organische Ausschlussdiagnostik erfolgen. Pharmakologisch sollte symptomorientiert behandelt werden, auf psychotherapeutischer Ebene entwickeln sich zunehmend spezialisierte Therapieangebote. Oft müssen jedoch pragmatische Lösungen mit den Patienten erarbeitet werden.

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Interferenzkontrolle bei ADHS im Erwachsenenalter: Keine Hinweise auf Defizite der Interferenzkontrolle, wenn die Reaktionsgeschwindigkeit mit Delta-Plots kontrolliert wird

Mehrere theoretische Ansätze gehen davon aus, dass Defizite der Interferenzkontrolle zu den Kernsymptomen der ADHS im Erwachsenenalter gehören. Befunde erhöhter Interferenzeffekte bei erwachsenen ADHS-Patienten gegenüber gesunden Erwachsenen könnten jedoch dadurch verzerrt sein, dass in der Patientengruppe gleichzeitig allgemein langsamere Reaktionen gefunden werden. Die vorliegende Studie verglich die Größe des Interferenzeffekts in der Stroop-Aufgabe zwischen einer Gruppe Erwachsener mit ADHS und einer gesunden erwachsenen Kontrollgruppe unter Verwendung eines Verfahrens, das Unterschiede der allgemeinen Reaktionsgeschwindigkeit mittels Delta-Plots berücksichtigte. Bei vergleichbaren Reaktionszeitniveaus unterschied sich das Ausmaß der Interferenz nicht zwischen Patienten- und Kontrollgruppe. Diese Ergebnisse stellen die Schlussfolgerungen früherer Studien infrage, da sie darauf hindeuten, dass die Interferenzkontrolle bei ADHS im Erwachsenenalter nicht beeinträchtigt ist.

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Gruppenpsychotherapie bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter

Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter stellt einen Risikofaktor für komorbide psychische Störungen und negative psychosoziale Konsequenzen dar. Die bisher evaluierten Psychotherapiekonzepte zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter basieren auf verhaltenstherapeutischen Ansätzen und zeigen positive Effekte. Sowohl kognitiv- als auch dialektischbehaviorale Therapieansätze wurden angewendet. Ziel der verschiedenen Konzepte ist einerseits der Umgang der Betroffenen mit der Kernsymptomatik der Erkrankung, andererseits aber auch mit assoziierten bzw. Rest- und Folgeproblemen (z. B. Komorbiditäten, Selbstwert- und interaktionelle Probleme). Von den bisher evaluierten Konzepten profitierten sowohl Patienten ohne Medikation als auch jene, die nach einer ADHS-spezifischen medikamentösen Behandlung noch Restsymptome aufwiesen hinsichtlich der Schwere der ADHS-Symptomatik sowie der Ausprägung anderer assoziierter Symptome (z. B. Depressivität, Angst). Es existieren auch erste Hinweise darauf, dass eine Kombinationsbehandlung aus Medikation und Psychotherapie einer alleinigen Medikation überlegen sein kann. Bei Gruppenkonzepten wird von den Teilnehmern die dabei mögliche gegenseitige Unterstützung als besonders hilfreich erlebt.

Im Folgenden werden die bisher vorliegenden Studienergebnisse untersuchter Gruppentherapieansätze für Erwachsene mit ADHS zusammengefasst sowie der Ablauf und Inhalt eines eigenen evaluierten Gruppenkonzepts exemplarisch vorgestellt.

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Behandlung der adulten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung : Wirkung der Einzel- und Kombinationsbehandlung mit einem verhaltenstherapeutischen Gruppentraining und Atomoxetin

In dieser Arbeit wurde der Frage nachgegangen, ob eine Behandlung von Erwachsenen mit ADHS symptomlindernd wirksam ist. Dabei wurde medikamentös Atomoxetin (ATX) und psychotherapeutisch ein spezifisches verhaltenstherapeutisches Gruppentraining, jeweils kontrolliert mit Placebo bzw. Selbsthilfegruppe (SHG) untersucht. Dieses „Training bei Aufmerksamkeitsdefizitstörungen im Erwachsenenalter“ (TADSE, von Baer und Kirsch, 2010) fokussiert auf Strategien zur Reaktionsverzögerung und führt somit zu gezielterem Handeln. Damit soll das Kerndefizit der ADHS, die schlechte Verhaltensinhibition angegangen werden. Als Erfolgsmaße wurden direkte und indirekte Veränderungsmaße von den Betroffenen herangezogen, eine Fremdbewertung vom Gruppenleiter eingeholt und neuropsychologische Parameter (Fehler und Reaktionszeiten) erfasst.

Am Ende des 8-wöchigen Behandlungszeitraumes standen 55 randomisierte komplette Datensätze zur Verfügung. Bei den neuropsychologischen, sowie den indirekten Veränderungsmaßen (Symptomstatusabfrage mit Fragebögen) gingen Prä- und Post-Werte in die Untersuchung ein. In einem 2x2x2 faktoriellen Design (Zeit [prä/post] x Substanz [Atomoxetin/Placebo] x Gruppe [TADSE/Selbsthilfegruppe]) wurden nach Einzel- und Kombinationseffekten gesucht.

Alle Betroffenen berichteten von Symptomlinderungen unabhängig vom Studienzweig. Ebenso ergaben sich gruppenunabhängige Verbesserungen bei manchen neuropsychologischen Parametern (mehrere Haupteffekte der Zeit) und beim direkten Veränderungserleben (38% sign. positive Veränderung). Die Medikation führte einzig zu einer Tendenz zu weniger Auslassfehlern in einem neuropsychologischen Paradigma, was zu einer besseren Aufmerksamkeitsleistung gezählt wird. Als Kombinationseffekt zeigte sich in der Bewertung der Gruppenleiter ein tendenzieller Effekt des Trainings auf die beobachtete Symptombelastung. Die meisten Effekte zeigten sich in den Reaktionszeiten. Diese wurde durch das Training in verschiedenen Maßen signifikant verlangsamt, was mit der Anwendung des trainierten Verhaltensinhibitionsprinzips in Verbindung gebracht wird. Es zeigte sich zudem ein Zusammenhang zwischen der Anwendung des langsameren Arbeitsstils und der erlebten Symptomreduktion.

Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass ein strukturiertes Gruppensetting eine wirksame Behandlung bei Erwachsenen mit ADHS ist. Darüber hinaus führt das verhaltenstherapeutische TADSE Training zu einer Verbesserung der Verhaltensinhibition und somit zu gezielterem Handeln. Zudem zeigte sich, je eher die Betroffenen, die Reaktionsverzögerung anwendeten, desto größer ihre Symptomreduktion. Damit scheint das TADSE Training eine wirkungsvolle Methode zur Verbesserung der Verhaltensinhibition bei Erwachsenen mit ADHS zu sein.

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Selbst- und Fremdwahrnehmung von Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen bei Erwachsenen mit ADHS

Es wurde untersucht, ob bei der Diagnostik exekutiver Störungen bei Erwachsenen mit Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdangaben sowie zwischen Fragebögen und Testergebnissen auftreten. Erwachsene mit ADHS und Kontrollprobanden füllten das Dysexecutive Questionnaire (DEX) und die Frankfurter Selbstkonzeptskalen (FSKN) aus und bearbeiteten exekutive Testverfahren. Es zeigte sich, dass Erwachsene mit ADHS sowohl in Selbst- als auch Fremdurteil im DEX auffälliger waren als Kontrollprobanden. Selbst- und Fremdurteile stimmten in beiden Gruppen etwa gleich gut überein. Bei Patienten und bei Kontrollen erbrachte die Selbsteinschätzung auffälligere Werte als die Fremdeinschätzung durch Angehörige. Zusammenhänge zwischen DEX-Einschätzungen und Testleistungen waren gering bis höchstens moderat. Die Ergebnisse zeigen, dass Selbstangaben von Erwachsenen mit ADHS zu exekutiven Funktionsbeeinträchtigungen als überwiegend zuverlässig angesehen werden können.

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Neuropsychologische Diagnostik bei ADHS im Erwachsenenalter

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist ein mehrdimensionales Störungsbild, welches in der Regel auch mit neuropsychologischen Defiziten einhergeht. Im Schwerpunkt betrifft dies die Bereiche der Aufmerksamkeitsintensität und -selektivität aber auch die exekutiven Funktionen. Diese interagieren mit motivationalen Faktoren, so dass das Ausmaß der Beeinträchtigungen bei Erwachsenen mit ADHS variiert. Da die funktionellen Beeinträchtigungen häufig einen Rückschluss auf die Verhaltensprobleme zulassen, liegt es nahe auch neuropsychologische Parameter im diagnostischen Prozess zu erfassen. Der Beitrag gibt einen Überblick über aktuelle diagnostische Verfahren zur Beurteilung neuropsychologischer Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeitsleistung. Die darüber erfassten Informationen werden unter Einbezug eines Fallbeispiels diskutiert. Ziel des Beitrags ist die Untermauerung der Notwendigkeit auch neuropsychologische Befunde in die Beurteilung einer ADHS bei Erwachsenen mit einzubeziehen.

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