Behandlung

Kombinierte Stimulanzien- und Antipsychotikabehandlung bei Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung: Eine querschnittliche beobachtende strukturelle MRT-Studie

Metaanalysen legen normalisierende Effekte von Methylphenidat auf strukturelle fronto-striatale Auffälligkeiten bei Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) nahe. Eine Untergruppe der Patienten erhält atypische Antipsychotika gleichzeitig mit Methylphenidat. Langfristige Sicherheit und Wirksamkeit dieser Kombination sind unbekannt. Die vorliegende Studie bietet eine erste Untersuchung struktureller Hirnkorrelate einer kombinierten Behandlung mit Methylphenidat und Antipsychotika bei Patienten mit ADHS. Strukturelle Magnetresonanztomografie wurde bei 31 Patienten durchgeführt, die eine kombinierte Behandlung mit Methylphenidat und Antipsychotika erhalten hatten, bei 31 parallelisierten Patienten, die Methylphenidat, aber keine Antipsychotika erhalten hatten, sowie bei 31 gesunden Kontrollpersonen (M-Alter 16,7 Jahre). Analysiert wurden Gruppenunterschiede beim gesamten kortikalen und subkortikalen Volumen sowie bei sieben frontalen kortikalen und acht subkortikal-limbischen Volumina von Interesse, die jeweils an dopaminerger Neurotransmission beteiligt sind. Patienten der Kombinationsbehandlungsgruppe, nicht jedoch der Methylphenidat-allein-Gruppe, zeigten gegenüber gesunden Kontrollen eine Verringerung des gesamten kortikalen Volumens (Cohens d = 0,69, p < 0,004), die sich in den meisten frontalen Regionen von Interesse zeigte. Darüber hinaus wies die Kombinationsgruppe, nicht jedoch die Methylphenidatgruppe, Volumenreduktionen im bilateralen ventralen Dienzephalon (links Cohens d = 0,48, p < 0,04; rechts Cohens d = 0,46, p < 0,05) und im linken Thalamus auf (Cohens d = 0,47, p < 0,04). Diese Befunde könnten darauf hindeuten, dass eine Antipsychotikabehandlung den normalisierenden Effekten von Methylphenidat auf die Hirnstruktur entgegenwirkt. Es lässt sich jedoch nicht ausschließen, dass bereits vorbestehende klinische Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen zu anatomischen Unterschieden zum Zeitpunkt der Bildgebung geführt haben. Das Fehlen einer unbehandelten ADHS-Gruppe erschwert eine eindeutige Interpretation und Ableitung von Implikationen aus unseren Befunden.

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Kombinierte Behandlung mit Methylphenidat und Desipramin verbessert die PTBS-Symptomatik in einem Rattenmodell

Antidepressiva stellen die pharmakologische Erstlinienbehandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) dar. Da viele Patienten jedoch keinen ausreichenden Nutzen von Medikamenten zeigen, wurde vorgeschlagen, Antidepressiva mit zusätzlichen Wirkstoffen zu kombinieren. Zu den definierenden Symptomen der PTBS gehören Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass PTBS-Patienten leicht ablenkbar werden und häufig unter Konzentrationsproblemen leiden; zudem bestehen Hinweise auf eine Komorbidität mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Methylphenidat (MPH) ist die häufigste und wirksamste medikamentöse Behandlung der ADHS. Daher untersuchten wir die Effekte einer MPH-Behandlung allein oder in Kombination mit den Antidepressiva Fluoxetin (FLU) oder Desipramin (DES). Wir modifizierten ein Tiermodell der PTBS, indem wir Ratten chronischem Stress aussetzten und anschließend die Entwicklung PTBS-ähnlicher Verhaltenssymptome sowie Effekte auf proinflammatorische Zytokine untersuchten, die mit PTBS in Verbindung gebracht wurden. FLU oder DES wirkten günstig auf Vermeidungs- und Übererregungssymptome, während MPH alle drei Symptomgruppen verbesserte. Die Kombination von MPH und DES zeigte die ausgeprägtesten günstigen Effekte. Die Serumspiegel von Interleukin-1β (IL-1β) und IL-6 waren in der PTBS-ähnlichen Gruppe gegenüber der Kontrollgruppe erhöht und wurden durch MPH, FLU, DES oder die Kombinationsbehandlungen reduziert; die Kombination DES + MPH bewirkte die vollständigste Normalisierung der Entzündungsreaktion. Angesichts der vielfältigen PTBS-Symptomatik legen unsere Ergebnisse eine neue Kombinationstherapie für PTBS nahe, bestehend aus dem Antidepressivum DES und dem Psychostimulans MPH.

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Kardiovaskuläre Sicherheit von Stimulanzien bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung: Eine landesweite prospektive Kohortenstudie

Ziel: Ziel dieser Studie war es festzustellen, ob Anwender von Stimulanzien ein höheres Risiko für ein späteres kardiovaskuläres Ereignis haben als Nichtanwender. Dieser Zusammenhang wurde sowohl in einer nationalen Kohorte als auch in einer populationsbasierten Stichprobe von Kindern und Jugendlichen mit diagnostizierter Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) untersucht. Außerdem sollte eine mögliche Dosis-Wirkungs-Beziehung geprüft werden. Methoden: Wir führten eine longitudinale prospektive Kohortenstudie mit allen zwischen 1990 und 1999 in Dänemark geborenen Kindern durch. Innerhalb dieser Kohorte wurden Kinder mit ADHS identifiziert. Daten aus nationalen Gesundheitsregistern zu psychiatrischen und somatischen Diagnosen, Stimulanzienverordnungen, kardiovaskulären Risikofaktoren sowie prä- und perinatalen und soziodemografischen Kovariaten der Kinder und ihrer Eltern wurden anhand der eindeutigen persönlichen Identifikationsnummer zusammengeführt. Hazard Ratios (HR) für kardiovaskuläre Ereignisse wurden mittels Cox-Regression unter Adjustierung für andere bekannte Risikofaktoren geschätzt. Ergebnisse: In der Gesamtpopulation (n = 714.258; insgesamt 6.767.982 Personenjahre) erhöhte die Anwendung von Stimulanzien das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses; adjustierte HR = 1,83 (1,10–3,04). Auch bei Kindern mit ADHS (n = 8300) erhöhte die Stimulanzienbehandlung das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses (adjustierte HR = 2,20 [2,15–2,24]) bei einer komplexen zeitabhängigen Dosis-Wirkungs-Beziehung. Schlussfolgerungen: Dies ist die erste landesweite Kohortenstudie zur kardiovaskulären Sicherheit von Stimulanzien bei Kindern und Jugendlichen und stellt nach unserem Wissen die prospektive Studie mit der längsten Nachbeobachtung dar. Kardiovaskuläre Ereignisse waren selten, traten bei Anwendern von Stimulanzien jedoch etwa doppelt so häufig auf wie bei Nichtanwendern, sowohl in der nationalen Gesamtpopulation als auch bei Kindern mit ADHS. Wir fanden eine komplexe zeit- und dosisabhängige Wechselbeziehung zwischen kardiovaskulären unerwünschten Ereignissen und der Stimulanzienbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Unsere Ergebnisse deuten auf ein Sicherheitssignal mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im Zusammenhang mit der Stimulanzienbehandlung bei Kindern und Jugendlichen hin, auch nach Adjustierung für mehrere potenzielle Störfaktoren.

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Eine systematische Übersicht zur Sicherheit von Lisdexamfetamindimesilat

HINTERGRUND: Hier geben wir einen Überblick über das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Lisdexamfetamindimesilat (LDX), dem ersten langwirksamen Prodrug-Stimulans zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

METHODEN: Es wurde eine PubMed-Suche nach englischsprachigen Artikeln durchgeführt, die bis zum 16. September 2013 veröffentlicht worden waren, unter Verwendung folgender Suchbegriffe: (lisdexamfetamine OR lisdexamphetamine OR SPD489 OR Vyvanse OR Venvanse OR NRP104 NOT review [publication type]).

ERGEBNISSE: In kurzfristigen, parallelen, placebokontrollierten Phase-III-Studien entsprachen behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse (TEAEs) bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unter LDX denjenigen, die allgemein für Stimulanzien berichtet werden. Verminderter Appetit wurde von 25–39 % der Patienten und Schlaflosigkeit von 11–19 % berichtet. Die am häufigsten berichteten TEAEs in Langzeitstudien ähnelten denen in den Kurzzeitstudien. Die meisten TEAEs waren leicht oder mäßig ausgeprägt. Literatur zu vier spezifischen Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit Stimulanzien wurde bei Patienten unter LDX detailliert ausgewertet. Zunahmen von Gewicht, Körpergröße und Body-Mass-Index waren bei Kindern und Jugendlichen unter LDX geringer als bei Placebokontrollen oder unbehandelten Normstichproben. Schlaflosigkeit war ein häufig berichtetes TEAE bei ADHS-Patienten aller Altersgruppen unter LDX, obwohl die verfügbaren Daten bei Erwachsenen keine generelle Verschlechterung der Schlafqualität zeigten. Daten aus Post-Marketing-Erhebungen legen nahe, dass die Rate nichtmedizinischer LDX-Anwendung niedriger war als bei kurzwirksamen Stimulanzien und niedriger oder vergleichbar mit langwirksamen Stimulanzienformulierungen. Bei Patienten unter LDX wurden geringe mittlere Anstiege des Blutdrucks und der Pulsfrequenz beobachtet.

SCHLUSSFOLGERUNGEN: Das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von LDX bei Personen mit ADHS ähnelt dem anderer Stimulanzien.

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Behandlungsansprechen und Remission in einer doppelblinden, randomisierten direkten Vergleichsstudie von Lisdexamfetamindimesilat und Atomoxetin bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Ziele: Ein sekundäres Ziel dieser direkten Vergleichsstudie von Lisdexamfetamindimesilat (LDX) und Atomoxetin (ATX) war die Beurteilung der Behandlungsansprechraten bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und unzureichendem Ansprechen auf Methylphenidat (MPH). Die primären Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit der Studie SPD489-317 (ClinicalTrials.gov NCT01106430) wurden bereits veröffentlicht.

Methoden: In dieser 9-wöchigen, doppelblinden, aktiv kontrollierten Studie wurden Patienten im Alter von 6–17 Jahren mit zuvor unzureichendem Ansprechen auf MPH randomisiert (1:1) einer dosisoptimierten Behandlung mit LDX (30, 50 oder 70 mg/Tag) oder ATX zugeteilt (Patienten 70 kg: 0,5–1,2 mg/kg/Tag, maximal 1,4 mg/kg/Tag; Patienten C70 kg: 40, 80 oder 100 mg/Tag). Das Behandlungsansprechen war ein sekundärer Wirksamkeitsendpunkt und wurde vorab als Verringerung des Gesamtwerts der ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) gegenüber dem Ausgangswert um mindestens 25, 30 oder 50 % definiert. Ein anhaltendes Ansprechen wurde als Verringerung des ADHD-RS-IV-Gesamtwerts gegenüber dem Ausgangswert (C25, C30 oder C50 %) oder als Wert von 1 oder 2 auf der Clinical Global Impressions (CGI)-Improvement-Skala (CGI-I) über die Wochen 4–9 definiert. Zusätzlich wurden CGI-Severity-Werte (CGI-S) als Indikator für eine Remission erfasst.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 267 Patienten eingeschlossen (LDX, n = 133; ATX, n = 134), 200 schlossen die Studie ab (LDX, n = 99; ATX, n = 101). Bis Woche 9 erfüllten signifikant (p,01) größere Anteile der mit LDX behandelten Patienten als der mit ATX behandelten Patienten die Ansprechkriterien einer Verringerung des ADHD-RS-IV-Gesamtwerts gegenüber dem Ausgangswert um mindestens 25 % (90,5 vs. 76,7 %), 30 % (88,1 vs. 73,7 %) oder 50 % (73,0 vs. 50,4 %). Auch die Raten eines anhaltenden Ansprechens waren bei LDX-behandelten Patienten signifikant (p,05) höher (ADHD-RS-IV C25, 66,1 %; ADHD-RS-IV C30, 61,4 %; ADHD-RS-IV C50, 41,7 %; CGI-I, 52,0 %) als bei ATX-behandelten Patienten (ADHD-RS-IV C25, 51,1 %; ADHD-RS-IV C30, 47,4 %; ADHD-RS-IV C50, 23,7 %; CGI-I, 39,3 %). Schließlich hatten bis Woche 9 60,7 % der mit LDX und 46,3 % der mit ATX behandelten Patienten einen CGI-S-Wert von 1 (normal, überhaupt nicht krank) oder 2 (grenzwertig psychisch krank), und in der LDX-Gruppe erreichten größere Anteile der Patienten eine Verringerung um mindestens eine CGI-S-Kategorie gegenüber dem Ausgangswert.

Schlussfolgerungen: Sowohl die Behandlung mit LDX als auch mit ATX war bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und zuvor unzureichendem Ansprechen auf MPH mit hohen Behandlungsansprechraten verbunden. Innerhalb der Studienbedingungen war LDX jedoch über alle untersuchten Ansprechkriterien hinweg mit signifikant höheren Behandlungsansprechraten als ATX verbunden. Darüber hinaus wiesen in der LDX-Gruppe größere Anteile der Patienten als in der ATX-Gruppe bis Woche 9 einen CGI-S-Wert von 1 oder 2 auf, was auf eine Symptomremission hinweist. Beide Behandlungen wurden im Allgemeinen gut vertragen; ihre Sicherheitsprofile entsprachen denjenigen früherer Studien.

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Langwirksame Stimulanzien zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung: Fokus auf Retardformulierungen und das Prodrug Lisdexamfetamindimesilat zur Bewältigung fortbestehender klinischer Herausforderungen

Menschen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zeigen umfassende Beeinträchtigungen in Familie, Beziehungen zu Gleichaltrigen sowie Schule oder Beruf, die sich über den gesamten Tag erstrecken können. Psychostimulanzien sind hochwirksame Medikamente zur Behandlung der ADHS, und die Entwicklung langwirksamer Stimulanzienformulierungen hat die Behandlungsoptionen deutlich erweitert. Zu den Strategien für langwirksame Formulierungen gehören die Kombination von Pellets mit sofortiger und verzögerter Wirkstofffreisetzung sowie ein osmotisches orales Freisetzungssystem. Eine neuere Entwicklung ist die Verfügbarkeit des ersten Prodrug-Stimulans Lisdexamfetamindimesilat (LDX). LDX selbst ist inaktiv, wird jedoch vor allem im Blut enzymatisch gespalten und setzt dabei d-Amphetamin (d-AMP) frei. Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass langwirksame Stimulanzien ADHS-Symptome gegenüber Placebo wirksam verringern. Studien im Analogklassenzimmer und in simulierten Arbeitsumgebungen für Erwachsene zeigten eine Symptomreduktion über mindestens 12 Stunden. Langwirksame Stimulanzien weisen ähnliche Verträglichkeits- und Sicherheitsprofile auf wie kurz wirksame Präparate. Während Veränderungen des Magen-pH-Werts und der Magenmotilität die Verfügbarkeit und Resorption von Stimulanzien aus langwirksamen Formulierungen beeinflussen können, dürfte die systemische Exposition gegenüber d-AMP nach LDX-Gabe von gastrointestinalen Bedingungen weitgehend unbeeinflusst bleiben. Langwirksame Formulierungen können zudem die Adhärenz verbessern und im Vergleich zu kurz wirksamen Präparaten das Missbrauchspotenzial senken. Die Entwicklung langwirksamer Stimulanzien bietet Ärzten eine größere Auswahl an medikamentösen Optionen, um die Behandlung von Menschen mit ADHS individuell anzupassen.

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Behandlung der adulten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung : Wirkung der Einzel- und Kombinationsbehandlung mit einem verhaltenstherapeutischen Gruppentraining und Atomoxetin

In dieser Arbeit wurde der Frage nachgegangen, ob eine Behandlung von Erwachsenen mit ADHS symptomlindernd wirksam ist. Dabei wurde medikamentös Atomoxetin (ATX) und psychotherapeutisch ein spezifisches verhaltenstherapeutisches Gruppentraining, jeweils kontrolliert mit Placebo bzw. Selbsthilfegruppe (SHG) untersucht. Dieses „Training bei Aufmerksamkeitsdefizitstörungen im Erwachsenenalter“ (TADSE, von Baer und Kirsch, 2010) fokussiert auf Strategien zur Reaktionsverzögerung und führt somit zu gezielterem Handeln. Damit soll das Kerndefizit der ADHS, die schlechte Verhaltensinhibition angegangen werden. Als Erfolgsmaße wurden direkte und indirekte Veränderungsmaße von den Betroffenen herangezogen, eine Fremdbewertung vom Gruppenleiter eingeholt und neuropsychologische Parameter (Fehler und Reaktionszeiten) erfasst.

Am Ende des 8-wöchigen Behandlungszeitraumes standen 55 randomisierte komplette Datensätze zur Verfügung. Bei den neuropsychologischen, sowie den indirekten Veränderungsmaßen (Symptomstatusabfrage mit Fragebögen) gingen Prä- und Post-Werte in die Untersuchung ein. In einem 2x2x2 faktoriellen Design (Zeit [prä/post] x Substanz [Atomoxetin/Placebo] x Gruppe [TADSE/Selbsthilfegruppe]) wurden nach Einzel- und Kombinationseffekten gesucht.

Alle Betroffenen berichteten von Symptomlinderungen unabhängig vom Studienzweig. Ebenso ergaben sich gruppenunabhängige Verbesserungen bei manchen neuropsychologischen Parametern (mehrere Haupteffekte der Zeit) und beim direkten Veränderungserleben (38% sign. positive Veränderung). Die Medikation führte einzig zu einer Tendenz zu weniger Auslassfehlern in einem neuropsychologischen Paradigma, was zu einer besseren Aufmerksamkeitsleistung gezählt wird. Als Kombinationseffekt zeigte sich in der Bewertung der Gruppenleiter ein tendenzieller Effekt des Trainings auf die beobachtete Symptombelastung. Die meisten Effekte zeigten sich in den Reaktionszeiten. Diese wurde durch das Training in verschiedenen Maßen signifikant verlangsamt, was mit der Anwendung des trainierten Verhaltensinhibitionsprinzips in Verbindung gebracht wird. Es zeigte sich zudem ein Zusammenhang zwischen der Anwendung des langsameren Arbeitsstils und der erlebten Symptomreduktion.

Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass ein strukturiertes Gruppensetting eine wirksame Behandlung bei Erwachsenen mit ADHS ist. Darüber hinaus führt das verhaltenstherapeutische TADSE Training zu einer Verbesserung der Verhaltensinhibition und somit zu gezielterem Handeln. Zudem zeigte sich, je eher die Betroffenen, die Reaktionsverzögerung anwendeten, desto größer ihre Symptomreduktion. Damit scheint das TADSE Training eine wirkungsvolle Methode zur Verbesserung der Verhaltensinhibition bei Erwachsenen mit ADHS zu sein.

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ADHS im Vorschulalter – Subgruppen, Diagnostik und gezielte Therapieansätze

Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen (ADHS) im Vorschulalter sind der ADHS im Grundschulalter bezüglich Erscheinungsbild und Komorbiditäten teils ähnlich und teils unähnlich. Zudem ergeben sich besondere Herausforderungen hinsichtlich der Diagnostik und Behandlung u. a. aufgrund altersabhängiger Diagnosekriterien, einer schwierigen Unterscheidung von altersadäquatem und abweichendem Verhalten und erhöhten Nebenwirkungen bei der medikamentösen Behandlung. Daher werden in diesem Übersichtsartikel Subtypen und Komorbiditäten von ADHS, für den klinischen Gebrauch geeignete Diagnostikinstrumente sowie gezielte Behandlungsansätze, insbesondere Elterntrainings und Medikation, genauer betrachtet.

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Prokrastination und Versagen der Selbstregulation: Eine Einführung in das Sonderheft

Als Vorwort zu den Beiträgen dieses Sonderhefts über die Rolle der Prokrastination bei Fehlanpassung geben wir einen Überblick über die behandelten Themen. Nach unserem Wissen ist dies das erste Sonderheft, das sich ausdrücklich mit der Rolle dieser Form des Selbstregulationsversagens für das Verständnis von Fehlanpassung befasst. Wir beginnen mit einer Diskussion des komplexen Zusammenspiels motivationaler, affektiver, kognitiver und verhaltensbezogener Faktoren bei chronischer Prokrastination. Diese Komplexität wird anhand von Fallstudien veranschaulicht, die die Rolle negativer Selbstbilder und damit verbundener Defizite der Selbstregulation hervorheben. Zu den in den Beiträgen behandelten Themen gehören die Rolle kognitiver Faktoren bei dysfunktionalen Überzeugungen und automatischen Gedanken im Zusammenhang mit Prokrastination sowie die Bedeutung von Prokrastination und Selbstregulationsdefiziten im Zusammenhang mit Stress, psychischer Belastung und körperlicher Erkrankung. Ein weiteres zentrales Thema ist der Nutzen der rational-emotiven Verhaltenstherapie (REBT) und kognitiver Techniken wie Achtsamkeitstraining zur Verringerung der Tendenz zu prokrastinieren.

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Effektive Förderung rechenschwacher Kinder

Kinder und Jugendliche mit schwachen Rechenfertigkeiten sind nicht nur in der Schule, sondern auch im täglichen Leben vielfältig beeinträchtigt. Eine effektive Förderung ist daher dringend notwendig. In der vorliegenden Metaanalyse wurden Studien, in denen die Wirksamkeit von Förderprogrammen bei deutschsprachigen Kindern mit schwachen Rechenleistungen untersucht wurde, systematisch zusammengefasst. Insgesamt zehn Experimental-Kontrollgruppen-Vergleiche aus acht Interventionsstudien mit 328 Kindern konnten in die Auswertung eingeschlossen werden. Die mittlere Effektstärke der Studien war mittelgroß (g’ = 0.50). Eine Subgruppenanalyse zeigte keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen curricularen und nicht-curricularen Förderansätzen. Weitere Subgruppenanalysen zeigten, dass der Fördereffekt durch das Setting, den Interventionsleiter, sowie durch Dauer und Umfang der Förderung moderiert wird. Langfristige Effekte konnten nicht metaanalytisch ausgewertet werden. Es gibt jedoch empirische Evidenz für langfristige Transfereffekte bei nicht-curricularen Förderansätzen.

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