ADHS

Besonderheiten in der multiaxialen Klassifizierung, Anamnese und Psychopathologie bei Kindern und Jugendlichen mit einer Autismus-Spektrum- Störung und einer Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung

Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, bei Kindern und Jugendlichen mit einer Autismus Spektrum Störung (ASS) ohne oder mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) die Achsen des Multiaxialen Klassifikationsschemas (MAS), anamnestische Daten, sowie Ergebnisse psychopathologischer Fragebogenverfahren zu vergleichen. Insgesamtwurden 120 Patienten (Gruppe ASS: n=60; Gruppe ASS+ADHS: n=60) untersucht. Es wurden eigen- und familienanamnestische Daten, die sechs Achsen der MAS und testpsychologische Ergebnisse erhoben (MBAS, FSK, SRS, CBCL). Deskriptiv konnten in der Gruppe ASS+ADHS ein gehäufter Konsum schädlicher Substanzen durch die Mütter in der Schwangerschaft erhoben werden. In beiden Gruppen fand sich bei den Vätern gehäuft eine Tätigkeit in einem akademisch-technischen Beruf. Hinsichtlich der Fragebogenverfahren zeigte sich eine höhere externalisierende Psychopathologie für die Gruppe ASS+ADHS. Passend zu bisherigen Studien konnte bei den Patienten mit ASS und ADHS eine stärker ausgeprägte psychopathologische Belastung beschrieben werden, auf die bei Diagnostik und Therapie geachtet werden sollte.

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Behandlungsansprechen und Remission in einer doppelblinden, randomisierten direkten Vergleichsstudie von Lisdexamfetamindimesilat und Atomoxetin bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Ziele: Ein sekundäres Ziel dieser direkten Vergleichsstudie von Lisdexamfetamindimesilat (LDX) und Atomoxetin (ATX) war die Beurteilung der Behandlungsansprechraten bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und unzureichendem Ansprechen auf Methylphenidat (MPH). Die primären Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit der Studie SPD489-317 (ClinicalTrials.gov NCT01106430) wurden bereits veröffentlicht.

Methoden: In dieser 9-wöchigen, doppelblinden, aktiv kontrollierten Studie wurden Patienten im Alter von 6–17 Jahren mit zuvor unzureichendem Ansprechen auf MPH randomisiert (1:1) einer dosisoptimierten Behandlung mit LDX (30, 50 oder 70 mg/Tag) oder ATX zugeteilt (Patienten 70 kg: 0,5–1,2 mg/kg/Tag, maximal 1,4 mg/kg/Tag; Patienten C70 kg: 40, 80 oder 100 mg/Tag). Das Behandlungsansprechen war ein sekundärer Wirksamkeitsendpunkt und wurde vorab als Verringerung des Gesamtwerts der ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) gegenüber dem Ausgangswert um mindestens 25, 30 oder 50 % definiert. Ein anhaltendes Ansprechen wurde als Verringerung des ADHD-RS-IV-Gesamtwerts gegenüber dem Ausgangswert (C25, C30 oder C50 %) oder als Wert von 1 oder 2 auf der Clinical Global Impressions (CGI)-Improvement-Skala (CGI-I) über die Wochen 4–9 definiert. Zusätzlich wurden CGI-Severity-Werte (CGI-S) als Indikator für eine Remission erfasst.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 267 Patienten eingeschlossen (LDX, n = 133; ATX, n = 134), 200 schlossen die Studie ab (LDX, n = 99; ATX, n = 101). Bis Woche 9 erfüllten signifikant (p,01) größere Anteile der mit LDX behandelten Patienten als der mit ATX behandelten Patienten die Ansprechkriterien einer Verringerung des ADHD-RS-IV-Gesamtwerts gegenüber dem Ausgangswert um mindestens 25 % (90,5 vs. 76,7 %), 30 % (88,1 vs. 73,7 %) oder 50 % (73,0 vs. 50,4 %). Auch die Raten eines anhaltenden Ansprechens waren bei LDX-behandelten Patienten signifikant (p,05) höher (ADHD-RS-IV C25, 66,1 %; ADHD-RS-IV C30, 61,4 %; ADHD-RS-IV C50, 41,7 %; CGI-I, 52,0 %) als bei ATX-behandelten Patienten (ADHD-RS-IV C25, 51,1 %; ADHD-RS-IV C30, 47,4 %; ADHD-RS-IV C50, 23,7 %; CGI-I, 39,3 %). Schließlich hatten bis Woche 9 60,7 % der mit LDX und 46,3 % der mit ATX behandelten Patienten einen CGI-S-Wert von 1 (normal, überhaupt nicht krank) oder 2 (grenzwertig psychisch krank), und in der LDX-Gruppe erreichten größere Anteile der Patienten eine Verringerung um mindestens eine CGI-S-Kategorie gegenüber dem Ausgangswert.

Schlussfolgerungen: Sowohl die Behandlung mit LDX als auch mit ATX war bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und zuvor unzureichendem Ansprechen auf MPH mit hohen Behandlungsansprechraten verbunden. Innerhalb der Studienbedingungen war LDX jedoch über alle untersuchten Ansprechkriterien hinweg mit signifikant höheren Behandlungsansprechraten als ATX verbunden. Darüber hinaus wiesen in der LDX-Gruppe größere Anteile der Patienten als in der ATX-Gruppe bis Woche 9 einen CGI-S-Wert von 1 oder 2 auf, was auf eine Symptomremission hinweist. Beide Behandlungen wurden im Allgemeinen gut vertragen; ihre Sicherheitsprofile entsprachen denjenigen früherer Studien.

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Autismus-Spektrum-Störung: Definition von Dimensionen und Untergruppen

Die Autismus-Spektrum-Störung (ASS) ist eine verhaltensdefinierte neurologische Entwicklungsstörung, die mit Defiziten der sozialen Kommunikation sowie eingeschränkten und repetitiven Verhaltensweisen verbunden ist. In der neuesten Konzeptualisierung der ASS stellen diese beiden Verhaltensdimensionen die zentralen definierenden Merkmale der ASS dar, während assoziierte Dimensionen wie intellektuelle und sprachliche Fähigkeiten eine Möglichkeit bieten, die Heterogenität der ASS zu beschreiben. Darüber hinaus trägt die Charakterisierung von ASS-Untergruppen, die durch das Vorliegen bekannter medizinischer, genetischer oder anderer psychiatrischer Störungen definiert sind, zu einem besseren Verständnis der Heterogenität der ASS bei. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Geschichte des Autismus, beschreibt seine zentralen definierenden Merkmale und bietet eine Übersicht über klinisch und ätiologisch relevante Untergruppen, die zur Komplexität dieser Erkrankung beitragen.

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Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und erhöhtes Verletzungsrisiko

Zweck: Diese Studie beschreibt den Einfluss der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) auf die Inzidenzraten ausgewählter Verletzungen.

Methoden: Es wurde ein retrospektives Kohortendesign unter Verwendung medizinischer Abrechnungsdaten der Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA) eingesetzt, einer Krankenversicherung für Beschäftigte der Church of Jesus Christ of Latter-day Saints (LDS) sowie deren Ehepartner und unterhaltsberechtigte Kinder. Daten zu ADHS-Diagnose, Verletzungen, Medikation und Demografie wurden aus den Abrechnungsdateien der Jahre 1998–2005 für alle Versicherten im Alter von 0–64 Jahren extrahiert.

Ergebnisse: Die ADHS-Inzidenzraten waren bei männlichen Personen 1,83-mal (95%-KI 1,68–2,00) höher als bei weiblichen und am höchsten in der Altersgruppe von 5–9 Jahren sowie in der Einkommensgruppe von 80.000 US-Dollar oder mehr. ADHS erhöhte das Risiko ausgewählter Verletzungen. Die häufigsten Verletzungen waren Verstauchungen und Zerrungen von Gelenken, gefolgt von offenen Wunden an Kopf, Hals und Rumpf sowie oberen/unteren Gliedmaßen und anschließend Frakturen der oberen/unteren Gliedmaßen. Medikation schützte ADHS-Patienten nicht signifikant vor Verletzungen. Die Rate schwerer Verletzungen (d. h. Frakturen von Schädel, Hals und Rumpf; intrakranielle Verletzungen ohne Schädelbruch; sowie Verletzungen von Nerven und Rückenmark) war bei Versicherten mit ADHS 3,07-mal (95%-KI 2,37–3,98) höher als bei Versicherten ohne ADHS. Personen mit 1, 2, 3 bzw. 4 oder mehr Verletzungen hatten eine 1,67- (1,50–1,86), 2,11- (1,75–2,56), 2,63- (1,80–3,84) bzw. 2,94-mal (1,47–5,87) höhere Wahrscheinlichkeit, ADHS zu haben.

Schlussfolgerungen: ADHS ist positiv mit Verletzungen assoziiert. Schwerere Verletzungen weisen einen signifikant stärkeren Zusammenhang mit ADHS auf als weniger schwere Verletzungen.

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ADHS und sexueller Missbrauch

Der sexuelle Missbrauch von Kindern stellt ein weltweites Phänomen mit hoher gesellschaftlicher Bedeutung dar. Die ermittelten Prävalenzraten für sexuellen Missbrauch variieren erheblich. Übereinstimmend wird festgestellt, dass Mädchen häufiger von Übergriffen betroffen sind als Jungen. In der Folge sind bei zahlreichen Betroffenen Verhaltensauffälligkeiten zu registrieren, die jedoch weder spezifisch noch eineindeutig für einen sexuellen Missbrauch sind. Häufig werden als Folgen Symptome einer akuten Belastungsstörung und/oder posttraumatischen Belastungsstörung registriert sowie Depression, Angststörungen, Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit oder andere psychiatrische Störungen. Neben dem weiblichen Geschlecht stellt ein höheres Kindesalter einen Risikofaktor für sexuellen Missbrauch in der Kindheit dar. Es liegen Untersuchungsergebnisse vor, die auf einen Zusammenhang zwischen ADHS und sexuellem Missbrauch schließen lassen, indem einerseits die Rate an ADHS-Diagnosen bei sexuell Missbrauchten im Vergleich zur Normalpopulation erhöht ist und andererseits ADHS-Patientinnen häufig sexuelle Übergriffe in Kindheit oder Jugend schildern. Die bislang vorliegenden Studienergebnisse weisen jedoch nicht konsistent in eine Richtung. Es ist bei der Interpretation der vorliegenden Daten die Abhängigkeit der Ergebnisse von der jeweiligen Untersuchungsmethodik zu berücksichtigen und weitere systematische Untersuchungen an ausreichend großen Stichproben sollten folgen.

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ADHS und das Ausmaß der elterlichen Stressbelastung bei mangelnder Spielfähigkeit im Säuglings- und Kleinkindalter

Fragestellung: Frühkindliche «Spielunlust» könnte nach Papoušek (2004) ein früher Hinweis auf die Entwicklung einer AD(H)S im Schulalter sein. Das Phänomen Spielunlust ist verbunden mit Leidensdruck bei Eltern und Kind sowie Störungen der Eltern-Kind-Beziehungen (Papoušek, 2003). In dieser Studie wurden deshalb der Zusammenhang zwischen frühkindlicher Spielunlust und AD(H)S sowie deren Assoziationenmit dermütterlichen Stressbelastung untersucht.

Methodik: Die Stichprobe umfasste 35 AD(H)SKinder im Grundschulalter [Alter: M (SD) = 9.0 (1.1) Jahre; Jungenanteil: 30 (85.7 %)] und eine Kontrollgruppe mit 42 Kindern ohne AD(H)S [Alter:M(SD) = 8.8 (1.0) Jahre; Jungenanteil: 35 (83.3 %)]. Anhand eines Fragebogens zur frühkindlichen Spielfähigkeit erfolgte eine Einteilung in 39 Kinder mit geringerer Spiellust und 38 Kinder mit höherer Spiellust. Die mütterliche Stressbelastung wurde mittels einer deutschen Version des Parenting Stress Index (Abidin, 1995) erfasst.

Ergebnisse: AD(H)S fand sich signifikant häufiger bei Kindern mit frühkindlicher Spielunlust. Die Stressbelastung war bei Müttern von Kindern mit frühkindlicher Spielunlust signifikant erhöht, wobei sie bei Müttern von spielunlustigen AD(H)S-Kindern am höchsten, bei Müttern von spielfähigen Kindern ohne AD(H)S am geringsten ausgeprägt war.

Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse sind vereinbar mit der These, dass frühkindliche Spielunlust im Zusammenhang mit der Entwicklung einer späteren AD(H)S steht und einen zusätzlichen Stressor für betroffene Mütter darstellt.

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ADHS bei Kindern und Jugendlichen – Befragungsergebnisse und Auswertungen von Daten der Gmünder ErsatzKasse GEK

Die vorliegende Studie rückt die Perspektive von Eltern in den Vordergrund, die sich zu einer medikamentösen Behandlung entschieden haben. Sie will die Erfahrungen von Eltern, deren Kinder unter AD(H)S leiden und aus diesem Grund bereits medikamentös behandelt wurden, näher beleuchten und Ansatzpunkte für Verbesserungen der Versorgungssituation aus Sicht der Eltern aufzeigen. Die Darstellung von Ergebnissen einer umfangreichen Befragung von GEK-versicherten Eltern, deren Kinder die für AD(H)S typischen Medikamente verschrieben bekommen, bildet daher den Schwerpunkt der Studie. Ergänzt wird dieser durch die Ergebnisse qualitativer Eltern-Interviews sowie die Resultate einer bundesweiten Behördenbefragung zum Umgang mit AD(H)S in Schulen. Die Ergebnisse der Analyse der Verordnungsdaten, die als Grundlage für die Befragungsstudie dienten, sind im Kapitel 5.4 (Teilstudie III) dokumentiert. Ziel der Arbeit ist nicht, über Eltern von Kindern mit AD(H)S und ihren Umgang mit dieser Erkrankung zu urteilen oder Schuld zuzuweisen. Vielmehr soll die Arbeit ein genaueres Bild der aktuellen Versorgungslage aus der Sicht der Eltern zeichnen, mögliche Defizite aufzeigen und Ansatzpunkte für zukünftige Verbesserungen darstellen.

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ABT-724 verringerte Hyperaktivität und Beeinträchtigungen des räumlichen Lernens im spontan hypertensiven Rattenmodell der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Eine Dysfunktion des Dopamin-D4-Rezeptors (D4R) wird mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sowie mit ADHS-assoziierten kognitiven Beeinträchtigungen in Verbindung gebracht. Hier untersuchten wir den möglichen therapeutischen Nutzen des D4R-selektiven Agonisten ABT-724 bei juvenilen spontan hypertensiven Ratten (SHR). Mit ABT-724 behandelte SHR erhielten ABT-724 (0,04 mg/kg, 0,16 mg/kg oder 0,64 mg/kg) vom postnatalen Tag (P) 28 bis P32. Kontroll-SHR und Sprague-Dawley-(SD-)Ratten erhielten Kochsalzlösung. Anschließend wurden zwei Rattenkohorten im Open-Field-Test und im Làt-Labyrinth untersucht, mit denen Lokomotion bzw. nichtselektive Aufmerksamkeit (NSA) gemessen wurden. Eine weitere Rattenkohorte absolvierte eine Wasserlabyrinth-Aufgabe zur Beurteilung des räumlichen Lernens und Gedächtnisses. Kontroll-SHR zeigten im Vergleich zu normotensiven SD-Ratten Hyperaktivität sowie beeinträchtigte NSA und beeinträchtigtes räumliches Lernen. Die Behandlung mit ABT-724 (0,16 und 0,64 mg/kg) verringerte Hyperaktivität und Beeinträchtigungen des räumlichen Lernens bei SHR. Keine der getesteten ABT-724-Dosen veränderte die NSA bei SHR. Unsere Ergebnisse eröffnen die Möglichkeit, dass ABT-724 als therapeutische Intervention für jugendliche ADHS-Patienten eingesetzt werden könnte.

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Zusammenhang von Therapeutischer Beziehung mit Symptomminderung und Behandlungszufriedenheit

Fragestellung: Der Zusammenhang von therapeutischer Beziehung und Therapieerfolg wird in verhaltenstherapeutisch orientierten ambulanten Psychotherapien von expansiven Kindern und Jugendlichen untersucht.

Methodik: Die Therapeut-Patient- und Therapeut-Eltern-Beziehung wurde bei N = 53 Patienten zu zwei Erhebungszeitpunkten im Behandlungsverlauf mit dem Beziehungsfragebogen für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (BeKi) erhoben. Als Maß für den Therapieerfolg wurden die Prä-Post-Differenz der kindlichen Symptombelastung, die Behandlungszufriedenheit im Therapeuten-, Eltern- und Patientenurteil sowie die Verbesserungen im kindlichen Funktionsniveau im Therapeutenurteil herangezogen.

Ergebnisse: Die Korrelationen zwischen therapeutischer Beziehung und Symptomminderung variieren je nach Perspektive zwischen keinem und einem hohen Zusammenhang (maximal: r = .57), liegen aber zumeist im Bereich einer geringen bis mittleren Korrelation. Die Höhe des Zusammenhangs entspricht damit den Befunden neuerer Metaanalysen sowie von Studien aus der Erwachsenenpsychotherapie. Therapeut-Patient- und Therapeut-Eltern-Beziehung weisen zudem mittlere Korrelationen mit der retrospektiv berichteten Behandlungszufriedenheit und geringe bis mittlere Korrelationen mit der Verbesserung des kindlichen Funktionsniveaus auf.

Schlussfolgerungen: Behandlungszufriedenheit und Verbesserungen im kindlichen Funktionsniveau wurden bisher selten als Maße des Therapieerfolgs betrachtet. Sie korrelieren aber, ebenso wie die Symptomminderung, signifikant mit der Therapeut-Kind- und der Therapeut-Eltern-Beziehung. Die Höhe des Zusammenhangs ist stark perspektivenabhängig, eine Erfassung von Beziehung und Therapieerfolg aus verschiedenen Perspektiven scheint daher ratsam.

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Zur Präpulsinhibition des akustischen Startles und dem Einfluss von Methylphenidat bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Neben den zahlreichen Symptomen ist eine interessante Beobachtung bei der AD(H)S, dass sie häufig mit einer monosymptomatischen Enuresis assoziiert ist (Ornitz et al. 1992). Die Pathophysiologie der monosymptomatischen Enuresis ist ebenso wie die der AD(H)S bis heute noch nicht vollständig verstanden (Sumner et al. 2006).

Studien an Kindern mit Enuresis konnten eine reduzierte Reflexhemmung (Präpulsinhibition (PPI)) in Startle-Versuchen nachweisen, die durch eine gleichzeitig vorliegende AD(H)S noch stärker ausgeprägt, jedoch bei AD(H)S ohne Enuresis nicht nachweisbar war (Ornitz et al. 1999). Die Messung der PPI der akustischen Startle-Reaktion ist eine anerkannte Methode, um die Mechanismen des so genannten „sensorimotor Gatings“ nachzuweisen (Feifel et al. 2009). Beim „sensorimotor Gating“ handelt es sich um eine zentrale Reflexkontrolle auf Hirnstammebene, die bedeutungslose Informationen von bedeutsamen unterscheidet und diese herausfiltert und somit unterdrückt. Auf diese Weise werden nur wichtige Informationen im Gehirn verarbeitet (Schwabe et al. 2009). So wird beispielsweise die akustische Information über ein vorbei fliegendes Flugzeug keinen Einfluss auf laufende Tätigkeiten, wie zum Beispiel Fahrrad fahren, haben. Bei Kindern mit AD(H)S erscheint genau diese Funktion defizitär, da diese Kinder scheinbar nicht zwischen „wichtigen“ und „unwichtigen“ Informationen unterscheiden können. Ein Kind mit AD(H)S könnte so zum Beispiel durch das Flugzeug derart abgelenkt werden, dass es sich nicht mehr auf das Fahrradfahren konzentrieren kann.

Die PPI ist Teil eines Reifungsprozesses, der bei verschiedenen Erkrankungen verzögert verläuft (Feifel et al. 2009). Bei Kindern mit Enuresis zeigte sich durch eine dDAVP-Therapie (1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin) eine Verbesserung der PPI (Schulz-Juergensen et al. 2007). Einzelne Patienten zeigen neben einer Enuresis auch eine AD(H)S dessen Symptome sich interessanterweise ebenfalls unter der dDAVP-Therapie bessern (S. Schulz-Juergensen, pers. Mitteilung). Auch umgekehrt wurde durch Behandlung einer AD(H)S eine Verringerung der Symptomatik einer monosymptomatischen Enuresis beobachtet (Shatkin 2004). Es liegt die Vermutung nahe, dass es Gemeinsamkeiten in der Pathogenese der AD(H)S und der monosymptomatischen Enuresis gibt. Das führt zur Frage, ob nicht auch bei Kindern mit AD(H)S oder zumindest einem Teil von ihnen die medikamentöse Therapie mit Methylphenidat eine Verbesserung der PPI zeigt und auf diese Weise ein besseres Verständnis der Wirkmechanismen dieses Medikaments erlangt werden kann. In dieser Dissertation soll daher die Hypothese geprüft werden, ob bei Kindern mit AD(H)S oder auch nur bei einem Teil dieses Kollektivs die Methylphenidat-Therapie einen Einfluss auf die PPI hat. Eine Bestätigung dieser Hypothese hätte Konsequenzen für das Verständnis dieser Störung und ihrer Therapie.

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